อาจเกิดภาวะขาดสารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์เนื่องจากถ่ายเหลวจากการติดเชื้อทางเดินอาหาร

อาจเกิดภาวะขาดสารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์เนื่องจากถ่ายเหลวจากการติดเชื้อทางเดินอาหาร

ข้อมูลสนับสนุน

s:-

o: -ถ่ายอุจจาระวันละ 5-6 ครั้ง อุจจาระเป็นน้ำ

-มีไข้ T= 37.7 องศาเซลเซียส

-WBC = 12,590 cells/mm

-Neutrophil = 72.8%

-Lymphocyte = 18.1%

เป้าหมาย

ไม่เกิดภาวะขาดสารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์

เกณฑ์การประเมิน

-ผิวหนังชุ่มชื้น ความยืดหยุ่นของผิวหนังปกติ

-ปัสสาวะมากกว่า 30 cc/hr

-BP=มากกว่า 80/50 mmHg

-Na= 135-145 mmol/L

-K= 3.5-5 mmol/L

กิจกรรม

1.สังเกตภาวะขาดสารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์ เช่น ผิวหนังแห้ง กระหม่อมบุ๋ม ตาลึกโบ๋ ปัสสาวะน้อย ซึม ตัวเย็น เป็นต้น

เพราะจะช่วยในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำได้

2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 5%DN/4 500 ml vein drip 50ml/hr

เพราะ 5%DN/4 เป็น Isotonic solution จะช่วยทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไปจากการถ่ายเหลว

3.ดูแลให้ ORS จิบบ่อยๆ

เพราะ ORS เป็นผงน้ำตาลเกลือแร่ผสมน้ำ ใช้ทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไปจากการถ่ายเหลว หรืออาเจียนป้องกันภาวะช็อก เนื่องจากร่างกายขาดน้ำ

4.บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก และปริมาณของน้ำปัสสาวะ

เพราะเป็นการประเมินการสมดุลของน้ำเข้าออกของร่างกายและถ้าปัสสาวะออกน้อยอาจแสดงถึงภาวะขาดน้ำได้

5.วัด Vital sign ทุก 4 ชม. 

เพราะเป็นการประเมินสัญญาณชีพของร่างกายโดยเฉพาะความดันโลหิต ในเด็กถ้า BP ต่ำกว่า 80/50 mmHg แสดงถึงภาวะช็อคจากการขาดน้ำได้

6.ติดตามผล Lab Na K

เพราะ Na K เป็นค่าที่บ่งถึงเกลือแร่ภายในร่างกายและช่วยในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำและอิเล็คโทรลัยท์ได้

ถ่ายเหลวเนื่องจากมีการติดเชื้อทางเดินอาหาร

ถ่ายเหลวเนื่องจากมีการติดเชื้อทางเดินอาหาร

ข้อมูลสนับสนุน

s:-

o: -ถ่ายอุจจาระวันละ 5-6 ครั้ง อุจจาระเป็นน้ำ

-มีไข้ T= 37.7 องศาเซลเซียส

-WBC = 12,590 cells/mm

-Neutrophil = 72.8%

-Lymphocyte = 18.1%

เป้าหมาย

ไม่มีถ่ายเหลว ลดการติดเชื้อของทางเดินอาหาร

เกณฑ์การประเมินผล

-ลักษณะอุจจาระปกติ จำนวนการขับถ่ายอุจจาระน้อยลง

-อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.5 ํC

-WBC = 4,000-11,000 cells/mm

-Neutrophil = 40-74%

-Lymphocyte=19-48%

กิจกรรม

1.สังเกตและบันทึกจำนวนความถี่ และลักษณะอุจจาระ

เพราะจะช่วยในการประเมินความรุนแรงในการติดเชื้อทางเดินอาหาร

2.ดูแลให้ Bioflor 1 ซอง Oral  bid pc 

เพราะ Bioflor เป็นจุลินทรีย์ มีผลช่วยให้สมดุลของจุลินทรีย์ในลำไส้

3.แนะนำให้ล้างขวดนมและต้มให้สะอาดและรับประทานอาหารที่ปรุงสุกใหม่ๆ และหลีกเลี่ยงอาหารที่ย่อยยากมีไขมัน กากใยสูง

เพราะจะช่วยลดการกระตุ้นการทำงานของลำไส้และไม่เกิดการติดเชื้อซ้ำ

4.วัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง

เพราะเป็นการประเมินระดับอุณหภูมิร่างกายถ้าอุณหภูมิสูงกว่า 37.5 ํC อาจแสดงถึงภาวะติดเชื้อได้

5.แนะนำให้ล้างมือให้สะอาดทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระ

เพราะเป็นการป้องการแพร่กระจายของเชื้อโรค

6.ติดตามผลการตรวจ WBC Neutrophil และ Lymphocyte

เพราะ WBC เป็นจำนวนเม็ดเลือดขาว ซึ่งส่วนใหญ่มักจะมีค่าผิดปกติเมื่อมีการติดเชื้อในร่างกาย เช่น จากเชื้อแบคทีเรีย หรือเชื้อไวรัส Neutrophil จะพบสูงขึ้นในภาวะติดเชื้อจำพวกแบคทีเรีย และ Lymphocyte จะพบสูงขึ้นในภาวะที่มีการติดเชื้อไวรัสอย่างเฉียบพลันหรือภาวะที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียที่เรื้อรัง

เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ

เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยบอกเบื่ออาหาร
• ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย
• ผู้ป่วยอ่อนเพลีย
• น้ำหนัก 47 kg ส่วนสูง 152 cms
• BMI 20.34 
• เยื่อบุตาล่างซีด
• Albumin ต่ำ 1.4 mg%

เป้าหมาย

ไม่มีภาวะขาดสารอาหาร

เกณฑ์การประเมินผล

• ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น แจ่มใส ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
• BMI อยู่ในเกณฑ์ปกติ 18.5 - 22.9
• เยื่อบุตาล่างสีชมพู
• Albumin 3.5 - 5 mg%

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินภาวะขาดสารอาหาร เช่น อ่อนเพลีย เยื่อบุตาล่างซีด อาการบวมตามแขนขา

เพราะจะทำให้ทราบถึงระดับความรุนแรงของภาวะขาดสารอาหาร

2. ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนคุณภาพสูง เช่น ปลา ไข่ขาวและนม เป็นต้น

เพราะโปรตีนเป็นสารที่จำเป็นต่อการสร้างและซ่อมแซมกล้ามเนื้อให้ร่างกายและการกินโปรตีนคุณภาพสูงทำให้ร่างกายนำโปรตีนไปใช้ได้เต็มที่ลดการทำงานของไตทำให้ของเสียเกิดขึ้นน้อย

3. ดูแลทำความสะอาดช่องปากก่อนรับประทานอาหาร

เพราะเป็นการช่วยเพิ่มความอยากอาหารและรับประทานอาหารได้มากขึ้น

     4. อธิบายให้ญาติจัดหาอาหารที่ผู้ป่วยชอบมาให้รับประทานแต่ไม่ขัดการรักษา เช่น จำกัดอาหารเค็ม จำโปแตสเซียม เช่น กล้วย ทุเรียน ฝรั่ง ผลไม้แห้ง เป็นต้น

เพราะจะทำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้นไม่ขาดสารอาหาร

5. ชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง

เพราะจะทำให้ทราบถึงระดับความรุนแรงของภาวะขาดสารอาหาร

6. ติดตามผล Lab Albumin

เพราะบ่งบอกถึงระดับโปรตีนในกระแสเลือด ถ้าต่ำกว่าปกติอาจเกิดจากขาดสารอาหารพวกโปรตีน

    

อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากทางเดินหายใจตีบแคบ

อาจเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากทางเดินหายใจตีบแคบ

ข้อมูลสนับสนุน

• Pt.มีโรคประจำเป็นหอบหืด
• Hb =10.2 g/dl
• Hct = 30.9%

เป้าหมาย

ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน

เกณฑ์การประเมินผล

1. Pt ไม่มีหายใจหอบ R = 16 -20/min

2. hb = 12-16 g/dl

3. hct =38-47%

4. O2 sat >= 95%

1.สังเกตอาการภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบ ปลายมือปลายเท้าเขียว เป็นต้น

เพราะ การสังเกตภาวะพร่องออกซิเจนจะช่วยประเมินระดับความรุนแรงของภาวะพร่องซิเจนเพื่อพิจารณาในการให้การรักษาต่อไป

2.ดูแลให้ได้รับยา seretide 2 puff bid ตามแผนการรักษา

เพราะยา seretide จะช่วยในกานขยายหลอดลมไม่ให้หลอดลมตีบแคบ

3.ดูแลความสะอาดรอบเตียง

เพราะฝุ่นสิ่งสกปรกต่างๆ สามารถทำให้อาการหอบหืดกำเริบได้

4.ดูแลไม่ให้เกิดความเครียด

เพราะความเครียดสามารถทำให้เกิดอาหารหอบหืดกำเริบได้

5.วัด O2 sat q 4 hr 

เพราะเป็นการวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง

ผู้ป่วยวิตกกังวลเนืองจากผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่

ผู้ป่วยวิตกกังวลเนืองจากผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยถามถึงวิธีการผ่าตัดลำไส้
• ผู้ป่วยสีหน้าวิตกกังวล
• ผู้ป่วยผ่าตัดมะเร็งลำไส้วันที่.........
• ผลตรวจชิ้นเนื้อ

เป้าหมาย

ผู้ป่วยวิตกกังวลลดลงและปฏิบัติตนหลังผ่าตัดได้

เกณฑ์การประเมินผล

• ผู้ป่วยสีหน้าวิตกกังวลลดลง
• ผู้ป่วยเข้าใจในการปฎิบัติตนหลังผ่าตัด

กิจกรรมการพยาบาล

1. อธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ กิจกรรมการดูแลผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยต้องเผชิญ

เพราะช่วยให้ผู้ป่วยได้ทำความเข้าใจว่าเกิดอะไรขึ้นและลดความวิตกกังวลลงได้

2. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5%DN/2 1000 ml v. drip 80 cc/ hr

3. ดูแลให้งดน้ำงดอาหารทางปากก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง

เพราะเป็นการป้องกันการสำลักอาหารขณะผ่าตัด

เพราะสารน้ำจะช่วยชดเชยสารอาหารขณะงดน้ำงดอาหารทางปาก

4. สอนการไอการหายใจให้ผู้ป่วยปฎิบัติหลังกลับจากผ่าตัด

เพราะในการสอนให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ และไอ จะช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้นและขับเสมหะออกมา ไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

5. หลังผ่าตัดแนะนำให้ผู้ป่วยลูกออกจากเตียงให้เร็วที่สุด

เพราะจะช่วยลดปัญหาแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้ เช่น อาเจียน ท้องอืด ปัสสาวะลำบาก

มีของเสียคั่งในกระแสเลือด เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง

มีของเสียคั่งในกระแสเลือด เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง

ข้อมูลสนับสนุน

BUN = 39 mg/dl

Cr = 1.44 mg/dl

GFR = 34.8 ml/min

เป้าหมาย

ของเสียในร่างกายลดลง ไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง

เกณฑ์การประเมินผล

• ไม่มีอาการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
• BUN = 6-20 mg/dl
• Cr = 0.51 - 0.95 mg/dl
• BP = Systolic 140 - 90 mmHg Diastolic 90 - 60 mmHg

กิจกรรมการพยาบาล

1. สังเกตการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น อ่อนเพลีย บวม หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง

เพราะการสังเกตของเสียคั่งในร่างกายจะช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและให้การรักษาอย่างเหมาะสม

2. จำกัดน้ำผู้ป่วยโดยให้ผู้ป่วยจิบน้ำได้โดยไม่เกิน 500 ml

เพราะถ้าดื่มน้ำมากจะทำให้เกิดอาการบวมน้ำจากการที่ไตมีการกรองของเสียลดลง

3. บันทึกน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม.

เพราะเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก

4. วัด vital sign ทุก 4 ชม.

เพราะเป็นการประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต เพราะผู้ป่วยที่มีของเสียคั่งในร่างกายจะทำให้ความดันโลหิตสูงได้

5. ติดตามผล lab BUN Cr 

เพราะเป็นการประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีความดันโลหิตสูง

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีความดันโลหิตสูง

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดศีรษะบ่อย
• BP = 172/90 mmHg

เป้าหมาย

ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง

เกณฑ์การประเมิน

• ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว คลื่นไส้อาเจียน
• BP อยู่ในเกณฑ์ปกติ Systolic 140 - 90 mmHg Diastolic 90 -60 mmHg

กิจกรรมการพยาบาล

1. วัด BP ทุก 4 ชม

เพราะเป็นการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูงเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม

2. ประเมินอาการที่แสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน คลื่นไส้อาเจียน ปากเบี้ยวพูดไม่ชัด พูดไม่ชัด แขนขาอ่อนแรง

เพราะอาการเหล่านี้คืออาการที่แสดงถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอกเลือดสมองตีบแตก โรคไต จอตาบวมและมีเลือดออกทำให้ตาบอดได้

3. ดูแลให้ได้รับยา Amlodipine 5 mg 1 tab Oral bid pc ตามแผนการรักษา

เพราะยา Amlodipine เป็นยาที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ทำให้ความดันโลหิตลดลง

4. แนะนำผู้ป่วยให้ระมัดระวังการเปลี่ยนท่า

เพราะการเปลี่ยนท่าเร็วอาจทำให้ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงและเกิดอุบัติเหตุได้

5. แนะนำลดอาหารเค็มและลดอาหารที่มีไขมันสูง เช่น อาหารที่มีเกลือ น้ำปลา ซีอิ๊วและพวกทอด ผัด น้ำมัน

เพราะอาหารเค็มและอาหารที่ไขมันสูงจะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นได้

มีของเสียคั่งในกระแสเลือด เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกองของเสีย

มีของเสียคั่งในกระแสเลือด เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกองของเสีย

ข้อมูลสนับสนุน

• BUN = 55 mg/dl
• Cr = 4.25 mg/dl 
• ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

เป้าหมาย

ของเสียในร่างกายลดลง ไม่เกิดอันตรายจากของเสียคั่ง

เกณฑ์การประเมินผล

• ไม่มีอาการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
• BUN = 6-20 mg/dl
• Cr = 0.51 - 0.95 mg/dl
• BP = Systolic 140 - 90 mmHg Diastolic 90 - 60 mmHg

กิจกรรมการพยาบาล

1. สังเกตการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น อ่อนเพลีย บวม หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง

เพราะการสังเกตของเสียคั่งในร่างกายจะช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและให้การรักษาอย่างเหมาะสม

2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับโปรตีนที่คุณภาพดี เช่น ไข่ เนื้อปลา นม เป็นต้น

เพราะร่างกายจะนำเอาโปรตีนไปใช้ได้อย่างเต็มที่ ทำให้มีของเสียเกิดขึ้นน้อย ไตจึงไม่ต้องทำงานหนัก

3. บันทึกน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม.

เพราะเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก

4. วัด vital sign ทุก 4 ชม.

เพราะเป็นการประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต เพราะผู้ป่วยที่มีของเสียคั่งในร่างกายจะทำให้ความดันโลหิตสูงได้

5. ติดตามผล lab BUN Cr 

เพราะเป็นการประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย

เซลล์ร่างกายอาจได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะซีด

เซลล์ร่างกายอาจได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะซีด

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยบ่นไม่มีแรง อ่อนเพลีย
• เยื่อบุตาล่างซีด
• ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
• ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระบนเลือด 1 อาทิตย์ ก่อนมา รพ.
• Hb = 12 g/dl 
• Hct = 34% 

    

เกณฑ์การประเมินผล

• ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว 
• ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย
• เยื่อยุตาร่างสีชมพู
• ไม่มีอุจจาระบนเลือด
• Hb = 12 - 16 g/dl
• Hct = 38 - 47 %
• O2 sat >= 95%

เป้าหมาย

เซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอ

การพยาบาล

1. ประเมินภาวะซีดจากการซักถามอาการเหนื่อยอ่อนเพลียของผู้ป่วย และอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว

เพราะการประเมินภาวะซีดจะช่วยให้ทราบถึงความรุนแรงของภาวะซีดและอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว แสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อรายงานแพทย์พิจารณาการให้ o2

2. ดูแลให้เลือด Pack red cell 1 unit ตามแผนการรักษา

เพราะการให้เลือดจะช่วยเพิ่มความเข้มข้นของเลือดซึ่งเป็นตัวนำออกซิเจนทำให้อาการเหนื่อยอ่อนเพลียลดลงได้

3. ดูแลให้ Folic 1 tab oral OD pc ตามแผนการรักษา

เพราะเป็นกรดโฟลิคช่วยร่างกายในการสร้างเม็ดเลือด โดยจะไปช่วยไขกระดูกผลิตเม็ดเลือดแดง

3. ดูให้รับประทานอาหารที่มีเหล็กสูง เช่น เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ ผักใบเขียว เป็นต้น

เพราะเหล็กเป็นส่วนประกอบสำคัญของฮีโมโกลบิลในการสร้างเม็ดเลือดแดง

4. ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง

เพราะการพักผ่อนบนเตียงจะช่วยลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรม ทำให้อาการเหนื่อยอ่อนเพลียลดลง

5. vital sign ทุก 4 ชม

เพราะการประเมินสัญญาณชีพจะช่วยให้ทราบความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน

6. ประเมิน o2 saturation ทุก 4 ชม

เพราะเป็นการวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด

7. ติดตามผล lab hb hct

เพราะเป็นค่าที่แสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย

มีภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากเสียเลือดในทางเดินอาหารส่วนล่าง

มีภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากเสียเลือดในทางเดินอาหารส่วนล่าง

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยถ่ายดำปนเลือด 3 ครั้ง
• ปัสสสาวะออกน้อย 1 ครั้ง
• BP = 85/45 mmHg
• hct = 29% (18/2/57)

เป้าหมาย

ไม่เกิดภาวะ Hypovolemic shock

เกณฑ์การประเมินผล

• ไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อค เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น
• ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที
• BP ไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
• จำนวนปัสสาวะมากกว่า 30 cc/hr
• ผลการตรวจ Hct ไม่ต่ำกว่า 30%

กิจกรรมการพยาบาล

1.วัด Vital sign ทุก 1 ชม. และประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อค เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น

เพราะเป็นการประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะชีพจร > 100 ครั้ง/นาที และ BP <90/60 mmHg แสดงถึงภาวะช็อคเพื่อจะได้ช่วยเหลือได้ทันท่วงที

2.ดูแลให้เลือด PRC 1 unit drip in 3 hr ตามแผนการรักษา

เพราะการให้เลือดจะช่วยเพิ่มความเข้มข้นของเลือดซึ่งเป็นตัวนำออกซิเจน

  3. ท่านอนศีรษะต่ำ

เพราะช่วยให้เลือดไหลเวียนกลับสู่สมอง หัวใจได้สะดวก

  4. ประเมินถ่ายเลือดปนดำ

เพราะช่วยประเมินปริมาณ จำนวน เลือดที่ถ่ายปนเลือดทำให้ทราบถึงความรุนแรงของภาวะเลือดออก

  5. บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกทุกชั่วโมง

เพราะถ้าจำนวนปัสสาวะน้อยกว่า 30 cc/hr แสดงถึงภาวะช็อค

  6. ติดตามผล Lab Hct 

เพราะเป็นค่าที่แสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย

มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกรอง ทำให้เกิดการคั่งของของเสียและน้ำ

มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกรอง ทำให้เกิดการคั่งของของเสียและน้ำ

ข้อมูลสนับสนุน

•  ผู้ป่วยมีโรงประจำตัวเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
•  บวมตามแขนขา กดบุ๋ม +2
•  ปัสสาวะออกน้อย 1 ครั้ง
•  BUN = 55 mg/dl (15/2/57)
•  Cr = 4.25 mg/dl (15/2/57)

เกณฑ์การประเมินผล

• ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย และนอนราบไม่ได้
• อาการบวมลดลง
• มีความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก
• BP = Systolic 140 -90 mmHg Diastolic 90-60 mmHg
• BUN = 6-20 mg/dl
• Cr = 0.51-0.95 mg/dl

กิจกรรมการพยาบาล

1.สังเกตอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้

เพราะอาการแสดงของอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้แสดงถึงภาวะน้ำเกินจากน้ำท่วมปอดและหัวใจวายได้

2.ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ Lasix 500 mg Oral bid pc ตามแผนการรักษา

เพราะยา Lasix เป็นยาขับปัสสาวะช่วยในการรักษาอาการบวมและการคั่งของน้ำในร่างกาย

3.ดูแลจำกัดอาหารเค็ม เช่น อาหารที่มีส่วมผสมของเกลือ น้ำปลา ซีอิ๊ว อาหารหมักดอง และอาหารแปรรูปเป็นต้น

เพราะถ้ารับประทานอาหารเค็มจะทำให้เกิดการคั่งของเกลือและน้ำอวัยวะต่างๆ ทำให้แขนขาบวมเหนื่อยง่ายและภาวะหัวใจวายตามมาได้

4.บันทึกสารน้ำเข้า - ออก ทุก 8 ชม.

เพราะเป็นการประเมินการสมดุลของน้ำเข้าและออก ถ้าน้ำเข้ามากกว่าน้ำออกทำให้ร่างกายเกิดภาวะน้ำเกินได้

5.วัด Vital sign ทุก 4 ชม.

เพราะเป็นการวัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิตซึ่งภาวะน้ำเกินอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย น้ำท่วมปอดและความดันโลหิตสูงได้

6.ติดตามผล Lab BUN Cr

เพราะเป็นการประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย

มีไข้เนื่องจากมีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

มีไข้เนื่องจากมีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลืองข้น
• T = 38 ํC
• WBC = 19,700 cells/mm3
• Neutrophil = 82.1%
• Lymphocyte = 11.3%
• Chest X-ray ปอดพบ Infiltration Right Upper lobe

เป้าหมาย

อุณหภูมิกายลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

เกณฑ์การประเมินผล

• T = 36.5 - 37.5 ํC
• WBC = 4,000 - 11,000 cells/mm3
• Neutrophil = 46.5 - 75%
• Lymphocyte = 12 - 44% 

กิจกรรมการพยาบาล

1.เช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำธรรมดาอย่างนุ่มนวล

เพราะน้ำจะช่วยพาความร้อนออกจากร่างกายทางผิวหนังทำให้อุณหภูมิลดลงและทำให้ผู้ป่วยสบายขึ้น

2.ดูแลให้ยา Fortum 1 gm v injection และ Fortum 2 gm v drip ทุก 8 ชั่วโมง

เพราะเป็นยาปฏิชีวนะจะยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย จะฆ่าเชื้อกรัมลบกรัมบวก anaerobes และ pseudomonas aeruginosa ได้ดี รักษาอาการติดเชื้อจากแบคทีเรีย

3.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน

เพราะเป็นการลดอัตราการเผาผลาญภายในเซลล์ ลดการทำงานของกล้ามเนื้อ เป็นการลดการผลิตความร้อน ทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลง

4.ดูแลให้ผู้ป่วยดื่มน้ำบ่อยๆ

เพราะเป็นการทดแทนการขาดน้ำและเป็นการลดความร้อนของร่างกายโดยการขับออกทางเหงื่อและปัสสาวะ

5.ล้างมือทุกครั้ง ก่อน-หลังให้การพยาบาลหรือการสัมผัสกับสารคัดหลั่งผู้ป่วย และให้การพยาบาลโดยใช้หลัก Aseptic Technique 

เพราะเป็นการลดการแพร่กระจายเชื้อ

6. vital sign ทุก 4 ชม

เพราะการประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายจะช่วยให้ทราบความรุนแรงของการติดเชื้อทางเดินหายใจ

7.ติดตามผล Lab WBC Neutrophil Lymphocyte

เพราะ WBC เป็นจำนวนเม็ดเลือดขาว ซึ่งส่วนใหญ่มักจะมีค่าผิดปกติเมื่อมีการติดเชื้อในร่างกาย เช่น จากเชื้อแบคทีเรีย หรือเชื้อไวรัส Neutrophil จะพบสูงขึ้นในภาวะติดเชื้อจำพวกแบคทีเรีย และ Lymphocyte จะพบสูงขึ้นในภาวะที่มีการติดเชื้อไวรัสอย่างเฉียบพลันหรือภาวะที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียที่เรื้อรัง

เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง

เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง

ข้อมูลสนับสนุน

• ผู้ป่วยมีเสมหะสีเหลืองข้น
• ผู้ป่วยหายใจ 24 ครั้ง/นาที
• พบ Fine Crepitation at Right Lower Lobe
• Chest X-ray ปอดพบ Infiltration Right Upper Lobe
• Hct = ......
• Hb =.....

เป้าหมาย

ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

เกณฑ์การประเมินผล

• ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว 
• อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-24  ครั้ง/นาทีลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีการหายใจเร็ว  แรง  ลึก
• ทางเดินหายใจโล่งไม่มีเสมหะ
• Hb = 12 - 16 g/dl
• Hct = 38 - 47 %
• O2 sat >= 95%

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน ประเมินอัตราการหายใจ ชีพจร สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว   

เพราะอาการหายใจหอบ ชีพจรเร็ว ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว  แสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อรายงานแพทย์พิจารณาการให้ o2

2.จัดท่านอนศีรษะสูง 

เพราะทำให้กระบังคมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซมากขึ้น

3. ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง

เพราะการพักผ่อนบนเตียงจะช่วยลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรม ทำให้อาการเหนื่อยอ่อนเพลียลดลง

4.สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพ

เพราะการไออย่างมีประสิทธิภาพจะทำให้ลดการคั่งค้างของเสมหะที่ปอดทำให้ปอดขยายตัวได้เพิ่มขึ้น

5. vital sign ทุก 4 ชม

เพราะการประเมินสัญญาณชีพจะช่วยให้ทราบความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน

6. ประเมิน o2 saturation ทุก 4 ชม

เพราะเป็นการวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด

7. ติดตามผล lab hb hct และ Chest X-Ray

เพราะเป็นค่าที่แสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกายและ Chest X-ray เป็นการประเมินความก้าวหน้าของการรักษาซึ่งอาจพบฝ้าขาวในปอดลดลงหรือเพิ่มขึ้น